Anevrismele cerebrale sunt cauzate de o hipoplazie focală în peretele arterial, de obicei la nivelul unei bifurcații arteriale. Această zonă hipoplazică la nivelul peretelul arterial poate fi congenitală și poate duce în timp la formarea unui anevrism. Anevrismele au o incidență scăzută la copii, de aceea se presupune că se dezvoltă și cresc în volum într-o lungă perioadă de timp, potrivit csid.
Alte cauze mai puțin frecvente în formarea anevrismelor sunt endocardita (prin emboli septici), traumatismele, malformațiile arterio-venoase (MAV). Vârsta medie pentru ruptură anevrismală este 50 de ani. Cele mai multe anevrisme sunt localizate la baza creierului. În momentul rupturii, hemoragia este situată în afara creierului, în spațiul sub-arahnoidian.
Incidența şi factorii de risc
Prevalența anevrismelor cerebrale în cadrul populației generale, estimată prin studii de autopsie, este de aproximativ 5%. Un mare număr de anevrisme rămâne nedetectat. În fiecare an, aproximativ 10 persoane din 100.000 prezintă o ruptură anevrismală.
Există câțiva factori general acceptați ca și favorizanți, în formarea și ruptura anevrismală: fumatul, hipertensiunea arterială și ateroscleroza. În cadrul anumitor familii există o predispoziție genetică pentru anevrismele cerebrale. În aceste familii, incidența anevrismelor poate urca până la 20%. De asemenea, anevrismele cerebrale sunt mai frecvente la femei.
Prezentarea clinică şi evoluția naturală
Hemoragia subarahnoidiană este cea mai frecventă formă de prezentare a anevrismelor cerebrale. Aceasta cauzează o durere de cap explozivă ca „un fulger pe cer senin“. Durerea de cap este complet diferită de orice altă durere de cap anterioară.
Rigiditatea nucală, grețurile, vărsăturile, letargia sau pierderea stării de conștienţă sunt simptome frecvent asociate acestei hemoragii anevrismale. Puncția lombară poate evidenția un lichid cefalorahidian xantocrom, care este o trăsătură caracteristică a hemoragiei subarahnoidiene. Riscul unei rupturi anevrismale în cadrul evoluției naturale este de aproximativ 3%.
În cazul anevrismelor rupte, 30% din pacienți decedează înainte de a ajunge la spital, 40% rămân cu deficite neurologice majore și doar 30% prezintă un status neurologic acceptabil. Cel mai bun moment de tratare a unui anevrism este înainte de se rupe, pentru că riscul de deces sau al unui deficit neurologic este mai mic.
Diagnosticul imagistic
• Angio-CT scan-ul cerebral
Este cel mai sensibil examen pentru detectarea unei hemoragii anevrismale. De asemenea, este un examen foarte sensibil în detectarea localizării anevrismelor.
•RMN și angio-RMN
Este un examen noninvaziv de screening în cazul anevrismelor nerupte. Punctul slab al RMN-ului este durata lungă a examenului, nu este atât de precis în detectarea hemoragiei subarahnoidiene și, de asemenea, poate scăpa anumite anevrisme care sunt de talie mică. Este contraindicat la pacienții cu anumite implanturi metalice, cum ar fi pacemaker-urile cardiace.
•Angiografia convențională cerebrală
Este considerat „the gold standard“ în diagnosticarea anevrismelor. Este un examen invaziv care detectează anevrismele, vasospasmul arterial, și, de asemenea, poate localiza anevrisme multiple la același pacient.
Complicațiile hemoragiei subarahnoidiene
•Vasospasmul
La cinci-zece zile după hemoragie se poate instala vasospasmul arterial. Este prezent la aproximativ 40% din cazuri, în special la acei pacienți care prezintă o hemoragie importantă în spațiul subarahnoidian. Fenomenul este explicat prin degradarea sângelui în afară vaselor care prin procesul de degradare exercită un efect iritant pe peretele vascular, care se manifestă prin vasospasmul arterial.
Acest vasospasm poate diminua cantitatea de sânge ce ajunge la anumite zone ale creierului, determinând apariția unor accidente vasculare ischemice tranzitorii sau permanente în funcție de severitatea vasospasmului. Această problemă poate fi tratată cu mai multă eficiență atunci când anevrismul a fost securizat. Tratamentul consistă în administrarea unor medicamente vasodilatatoare, creșterea presiunii arteriale și menținerea unei hipervolemii sangvine. De asemenea, se poate practica o vasodilatație intraarterială chimică sau mecanică.
•Hidrocefalia
Creierul plutește în lichidul cefalorahidian în interiorul cutiei craniene. Acest lichid este produs și absorbit în mod constant de către structuri specializate. Hemoragia subarahnoidiană blochează reabsorbția lichidului cefalorahidian, ceea ce determină apariția hidrocefaliei.
Hidrocefalia necesită uneori plasarea unui drenaj ventricular extern, temporar, iar uneori după dispariția sângelui din spațiul subarahnoidian, chiar plasarea unei derivații ventriculo-peritoneale permanente.
Tratament
Fiecare pacient și fiecare anevrism trebuie tratat individual. În general, tratamentul anevrismelor nerupte, descoperite fortuit, depinde de mărimea anevrismelor, de localizare, de condiția generală a pacientului și de vârstă.
Nu se recomandă tratarea anevrismelor mai mici de 5 mm descoperite fortuit. Se recomandă tratarea anevrismelor mai mari de 5 mm, cu iregularități ale sacului anevrismal sau bi/multi-lobate. Pacienții de peste 65 de ani și cu anevrisme de 10 mm sau mai mult au o rată de ruptură anuală de aproximativ 10% pe an și de aceea necesită tratament.
Anevrismele gigantice (mai mari de 2,5 cm) necesită tratament. Anevrismele care au sângerat necesită tratament (dacă sunt lăsate netratate, 50% din bolnavi decedează în primele șase luni). Anevrismele situate în anumite locații, cum sunt cele de comunicantă anterioară sau posterioară, au tendința să se rupă mai des și de aceea au nevoie de tratament.
Nu se recomandă tratarea anevrismelor la pacienții cu vârstă înaintată, cu probleme medicale importante sau cu o speranță de viață limitată.
