Unii au beneficiat de servicii medicale de urgenţă, în baza cardului european de sănătate, alţii s-au tratat pe banii lor, iar alţii au avut recomandare medicală pentru o afecţiune netratabilă în ţară
Persoanele asigurate au la îndemână mai multe variante de tratament în străinătate, în ţări membre ale Uniunii Europene: fie sub forma serviciilor medicale de urgenţă, la care sunt îndreptăţite în calitate de cetăţeni europeni şi care se decontează direct între casele de asigurări de sănătate, fie din proprie iniţiativă, când banii se restituie la nivelul costului suportat de CAS în ţară, fie când afecţiunea nu poate fi tratată în România, situaţie în care este suportat tot costul tratamentului, dar e nevoie de tot felul de acte şi aprobări greu de obţinut de un asigurat.
De toate aceste modalităţi de tratament în străinătate au beneficiat şi asiguraţii din Dolj, conform datelor oferite de Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate (CJAS). Cele mai multe s-au acordat în baza cardului european de asigurări sociale de sănătate, de care poate dispune orice asigurat în baza unei solicitări la Casa de care aparţine şi care acoperă serviciile medicale de urgenţă primite într-un stat membru UE. În 2013, în Dolj, s-au eliberat peste 4.200 de carduri europene de sănătate şi tot în acest an, CJAS a efectuat plăţi pentru 210 cazuri de tratamente de urgenţă primite de asiguraţi în baza acestui document (formular european). De menţionat că plăţile sunt pentru carduri eliberate în perioada 2009 – 2013, procedura de decontare fiind complicată şi de lungă durată (spitalul unde se tratează pacientul român ia legătura cu casa de asigurări din ţara respectivă, care ia apoi legătura cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, care, la rândul ei, apelează la casa judeţeană de care aparţine pacientul). De aici au apărut şi perioadele lungi de decontare a serviciilor şi blocajul privind tratarea pacienţilor români anunţat recent de ţări precum Germania şi Austria.
Şi în cazul Doljului, cei mai mulţi bani pe care are să-i deconteze casa judeţeană, în baza cardului european de sănătate, sunt pentru tratarea urgenţelor în Austria şi Franţa. Din cei 1.930.360 de lei reprezentând bugetul alocat de CJAS Dolj pentru efectuarea de plăţi externe privind formularele europene, până în prezent s-au decontat servicii medicale în valoare de 645.314 lei. Cele mai multe au fost pentru tratamentul de urgenţă în Austria (528.868 de lei), dar au fost doljeni care au beneficiat de servicii medicale de urgenţă şi în Belgia, Elveţia, Franţa, Italia, Germania, Olanda sau Marea Britanie. Şi către aceste ţări, CJAS Dolj urmează să deconteze servicii în valoare de 1.258.046 de lei, din care 1.173.889 de lei vor merge către Franţa. Până la sfârşitul anului, CJAS Dolj va mai solicita CNAS aprobarea pentru efectuarea de plăţi corespunzătoare cardului european de sănătate pentru încă 250 de cazuri (tot din perioada 2009 – 2013).
Tratament
în străinătate
la valoarea din ţară
Pe lângă card, mai există şi alte două tipuri de formulare europene în baza cărora un român asigurat poate beneficia de tratament în străinătate ca şi cum s-ar afla în ţară: E 121 – pentru pensionarii care îşi mută reşedinţa într-un alt stat membru UE, unde pot să primească tratament ca orice cetăţean al ţării respective; E 106 – pentru studenţii care pleacă la studii într-un stat membru UE sau lucrează cu carte de muncă în acel stat.
În ceea ce priveşte Directiva Europeană 2011/24 privind aplicarea drepturilor pacienţilor în cadrul asistenţei medicale transfrontaliere, act legislativ care garantează drepturile cetăţenilor europeni de a beneficia de servicii medicale în toate ţările Uniunii Europene şi la care România a aderat din 25 octombrie, aceasta nu era o noutate pentru sistemul sanitar de la noi. În Ordinul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) nr. 729/2009, la art. 8 sunt precizate condiţiile în care un asigurat din România se poate deplasa într-un stat membru UE cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a CAS, unde este luat în evidenţă. Iar Directiva Europeană nu vine cu nimic în plus.
Asiguratul trebuie însă să ştie că el va fi cel care va suporta contravaloarea serviciilor medicale primite în străinătate, urmând ca la revenirea în ţară să solicite în scris, personal sau printr-un membru al familiei ori o persoană împuternicită, cu documentele justificative anexate, rambursarea acestor cheltuieli. Însă, potrivit legii, banii acordaţi de Casă pentru serviciile acordate în străinătate sunt la nivelul tarifelor din ţară. Casa judeţeană întocmeşte nota de calcul şi tot ea face plata către asigurat, suma rambursată fiind calculată în lei, la cursul BNR din data efectuării plăţii de către asigurat. Legea mai spune că rambursarea trebuie să se facă în termen de maximum 90 de zile de la finalizarea de către CNAS a procedurii de verificare şi avizare a solicitării.
11 doljeni au cerut decontarea serviciilor medicale primite în UE
Banii primiţi înapoi de asigurat sunt la nivelul celor mai mari tarife din România pentru serviciile respective, cu menţiunea evidentă că suma nu o poate depăşi pe cea plătită în străinătate, iar serviciul medical acordat în UE să facă parte din pachetul de bază din sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România. În cazul spitalizărilor se va lua în calcul suma decontată pentru un caz similar rezolvat de unitatea cu cel mai înalt grad de competenţă din ţară, care are şi cel mai mare indice de complexitate a cazurilor. O treime din aceşti bani se acordă în cazul unei spitalizări de zi în străinătate, în timp ce pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele în tratamentul ambulatoriu, precum şi dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu decontarea se face la tarifele maximale prevăzute de actele normative în vigoare din România. La CAS Dolj există în prezent 11 astfel de dosare în care pacienţi care s-au tratat în străinătate pe banii lor în 2013 au solicitat decontarea acestor servicii, la valoarea din ţară.
Tratamentul cel mai greu de obţinut
Dacă varianta de a merge la tratament în străinătate achitat din propriul buzunar şi decontat într-o anumită limită de CAS pare facilă pentru asigurat, nu la fel stau lucrurile în cazul în care bolnavul are nevoie de un serviciu medical care nu poate fi oferit în ţară şi care este şi foarte scump. În acest caz, există varianta formularului E 112, altă modalitate de tratament în străinătate, de data aceasta decontat în totalitate de CAS. Obţinerea unei astfel de aprobări este însă greoaie, necesitând o documentaţie stufoasă. Asta, pentru că tratamentul este considerat pentru bolnavii care au epuizat toate nivelurile de asistenţă medicală în ţară şi este nevoie şi de recomandarea unui medic specialist de ultim nivel că afecţiunea nu poate fi tratată în România.
Trimiterea acestor bolnavi la tratament în străinătate se aprobă în ultimă fază de Ministerul Sănătăţii, dar documentaţia se întocmeşte de Direcţia de Sănătate Publică şi cuprinde, pe lângă documentele medicale ale pacientului, cu recomandarea respectivă, propunerile unei comisii teritoriale de specialitate privind cel puţin trei clinici din străinătate unde să se efectueze tratamentul, corespondenţa cu aceste clinici (acceptul clinicii, costul estimativ al tratamentului, modalitatea de plată, data programării pentru internare). De când România a intrat în UE (2007), în Dolj s-au dat 96 de astfel de aprobări, 14 plătite în 2013. Casa suportă integral costul tratamentului, mai puţin cheltuielile de transport, cheltuielile însoţitorului şi cele apărute dacă pacientul solicită condiţii hoteliere. Despre această variantă se spune însă că este greu de accesat, şi nu doar din cauza birocraţiei…
