Ca medicament, placebo este o substanță inertă din punct de vedere farmacologic (de exemplu, soluţia salină) ce pare să producă un efect similar cu cel al unei substanțe active din punct de vedere farmacologic (cum ar fi un antibiotic). Implicit, operațiile chirurgicale „false” și terapiile „false” sunt considerate placebo, potrivit descoperă. org.
Termenul „placebo” a devenit o noțiune generală ce cuprinde toate schimbările pozitive în starea de sănătate a cuiva, ce nu pot fi atribuite medicinei convenționale. Aceste schimbări pot fi cauzate de mulți factori (regresia bolii, reducerea stresului, diagnosticarea greșită, așteptările subiectului, condiționarea clasică etc.) „Placebo” poate fi considerat și un tratament sau o procedura terapeutică (inclusiv chirurgicală) care la momentul administrării era considerat eficace pentru respectivă situație medicală, deși ulterior studiile au arătat lipsa să de eficientă.
Noțiunea de placebo a fost introdusă de H.K. Beecher. Beecher a evaluat 15 teste clinice ce se ocupau de diferite boli, și a descoperit că problemele a 35% din 1.082 de pacienți erau rezolvate printr-un simplu placebo. Alte studii ulterioare au susținut că efectul placebo este mult mai puternic decât susține Beecher. De exemplu, unele studii au indicat faptul că placebo are efect în 50-60% din cazurile ce prezintă anumite probleme (dureri, depresie, unele probleme cardiace, ulcere gastrice și alte probleme stomacale).
Beecher a realizat o serie de studii ce aveau că scop înțelegerea fenomenului prin care CEVA (îmbunătățirea sănătății) putea fi produs de NIMIC (placebo inactiv). Din păcate, majoritatea studiilor sale nu au avut o metodologie corectă și au presupus că orice schimbare pozitivă a stării de sănătate e cauzată de placebo. De fapt, după cum au descoperit Kienle și Kiene (1977), în urmă reanalizarii datelor experimentelor nu „a fost găsită nici o dovadă a efectului placebo”. Îmbunătățirile raportate erau reale, dar se datorau altor factori ce „au produs un fals efect placebo”. Reanalizarea studiilor lui Beecher conclude că îmbunătățirile au apărut din cauza următorilor factori: revenire spontană, fluctuația simptomelor, regresia bolii, tratamente adiționale, erori de măsurare, variabile de răspuns irelevante, răspunsuri politicoase, subordonare experimentală, răspunsuri condiționate, erori neurotice și psihice, fenomenul psihosomatic, interpretări greșite a răspunsurilor etc.
Reanalizarea indică prezenţa unor factori ce pot afecta multe tratamente și evaluările multor tratamente, îngreunând astfel identificarea unei intervențîi ce produce îmbunătățiri sau false îmbunătățiri. Mai trebuie să se ia în considerare desfășurarea normală a bolii (adică tendința pacientului de a se simți mai bine sau mai rău, în absența unui tratament), faptul că oamenii se comportă într-un fel atunci când participa la un experiment, și altfel atunci când nu participa la unul, dorința de a face pe plac personalului experimentului prin furnizarea unor răspunsuri dorite din punct de vedere social, și o mulțime de alți factori ce nu au legătură cu tratamentul administrat și sunt independenți de orice mecanism despre care se crede că ar putea produce efectele observate.
În Mai 2001, Jurnalul de Medicină New England a publicat un articol ce punea în discuție validitatea efectului placebo. Studiul „Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment” realizat de cercetătorii danezi Asbjørn Hróbjartsson și Peter C. Götzsche a găsit foarte puține dovezi care să indice efectele clinice puternice ale efectului placebo. Meta-analiză celor 144 de studii a arătat că „atunci când e comparat cu cazurile ce nu sunt tratate, placebo nu are un efect semnificativ, indiferent de faptul că efectul e subiectiv sau obiectiv”.
„Efectele uimitoare ale efectului placebo ce au fost prezentate în multe articole, sunt rezultatul unei metodologii de cercetare eronată„, spune Hróbjartsson, profesor de filozofie medicală la Universitatea din Copenhaga.
Un caz tipic de metodologie eronată e cel al chirurgului J. Bruce Moseley. El a făcut operațîi chirurgicale false la genunchiul a opt pacienți din zece (operația chirurgicală falsă constă doar în practicarea unei incizii și suturarea ei). Șase luni mai târziu toți paciențîi erau mulțumiți de rezultatul operației. În loc să ia în considerare faptul că paciențîi nu aveau nevoie de acea operație ori că era o operație inutilă deoarece paciențîi s-ar fi vindecat în timp, Moseley și alții au considerat că vindecarea celor opt pacienți se datorează efectului placebo, în timp ce îmbunătățirea situației celorlalți doi pacienți se datorează faptului că au fost operați. Irving Kirsch și Guy Sapirstein au fost acuzați de aceeași eroare de metodologie în metaanaliză lor controversată (metaanaliză indică că antidepresivele funcționează prin efectul placebo, în loc să considere că antidepresivele sunt inutile și fără efect).
Un ultim exemplu ar trebui să fie suficient pentru a înțelege de ce este nevoie de aplicarea unei metodologii corecte în studiile placebo.
Un tânăr cardiolog numit Leonard Cobb a realizat o operație unică ce era folosită în cazul anginei pectorale. Chirurgii făceau incizii mici în pieptul pacientului și uneau două artere în încercarea de a mari cantitatea de sânge ce ajungea la inima. Era o tehnică populară – 90% dintre pacienți raportau îmbunătățiri – dar când Cobb a comparat-o cu chirurgia placebo (făcea doar inciziile), a realizat faptul că operația placebo era la fel de bună. Procedura, cunoscută că grefarea arterei mamare interne, a fost abandonată.
A demonstrat Cobb că acest gen de chirurgie funcționează prin efectul placebo? Sau a demonstrat că operația era inutilă deoarece majoritatea pacienților s-ar fi vindecat singuri?
Pentru a elimina desfășurarea naturală a afecțiunii sau regresia ei, mulți cercetători au folosit un al treilea grup de control – grupul care nu primea niciun fel de tratament. Dacă grupul placebo arată rezultate mai bune decât grupul de control, atunci e clar că placebo este eficient. Hróbjartsson și Götzsche cred că rezultatele majoritățîi studiilor sunt eronate deoarece fie au grupuri prea mici, fie din cauza răspunsurilor pacienților ce încearcă să fie pe placul medicilor.
După ce Hróbjartsson și Götzsche și-au publicat studiul, doctorul John C. Bailar a declarat, într-un editorial ce însoțea studiul, că de acum înainte oamenii care susțîn eficacitatea efectului placebo vor fi nevoiți să demonstreze acest lucru. Sunt necesare studii de amploare și riguros gândite care să definească și să măsoare clar efectele medicamentelor și a terapiilor față de placebo și față de grupul de control. Aceste studii vor trebui să facă distincția între măsurătorile obiective (presiunea sângelui, nivelul colesterolului etc.) și măsurătorile subiective (observațîi senzoriale evaluative de către cercetători, cum ar fi „Văd că tumoarea s-a micșorat” sau „Văd că nu mai sunteți atât de depresiv că înainte”).
Acest gen de studiu, dorit de Bailar, a fost realizat. Câteva studii de acest gen sunt revizuite în capitolul nouă al cărțîi „Snake Oil Science” scrisă de Barker Bausell în 2007. Dintre toate studiile enumerate în acest capitol, unul iese în evidență. Studiul a fost publicat în revista Pain la două luni după articolul Hróbjartsson & Götzsche. Studiul „Așteptările analgeziei placebo și relevanță lor clinică” era semnat de Antonella Pollo și colaboratorii săi. În acest studiu se demonstra eficientă placebo în cazul pacienților cu dureri mari.
„Paciențîi toracotomizati au fost tratați timp de 3 zile cu o soluție salina, și la cerere cu buprenorfină (analgezic puternic). Primului grup nu i s-a spus nimic despre efectul analgezic al soluției saline (desfășurare naturală). Celui de al doilea grup i s-a spus că este fie un analgezic puternic, fie un placebo (dublu orb). Celui de al treilea grup i s-a spus că soluția salina are un puternic efect analgezic (administrare falsă). Prin urmare tratamentul era același pentru toate grupurile, dar instrucțiunile verbale erau diferite. Efectul placebo al soluției saline a fost măsurat raportându-se la numărul de cereri de buprenorfină din timpul celor 3 zile de tratament. Am descoperit că grupul dublu orb a redus numărul de cereri de buprenorfină față de grupul cu desfășurare naturală. Dar reducerea cererilor a fost și mai mare în grupul cu administrare falsă. După 3 zile, primul grup a primit 11.55 mg de buprenorfină, al doilea a primit 9.15 mg de buprenorfină, iar al treilea a primit 7.65 mg de buprenorfină. În ciuda acestor diferențe, analgezia a fost identică în toate cele 3 grupuri. Aceste rezultate indică faptul că diferitele instrucțiuni verbale despre așteptările certe și incerte ale analgeziei produc diferite efecte analgezice placebo, care la rândul lor declanșează schimbări dramatice în comportament și duc la o scădere a nevoii de opioide.
Paciențîi care credeau că perfuzia lor conține un analgezic puternic au necesitat cu 34% mai puțîn analgezic decât paciențîi care nu știau nimic despre conținutul perfuziei și cu 16% mai puțîn decât paciențîi care știau că perfuzia conține fie un analgezic puternic, fie un placebo. Fiecare grup a primit aceeași cantitate de soluție, dar cererile lor de analgezic suplimentar sunt foarte diferite. Singură diferența semnificativă între cele 3 grupuri e setul de instrucțiuni verbale a soluției saline. Studiul a fost prea scurt pentru explicarea diferențelor prin desfășurarea naturală a însănătoșirii, regresie, sau prin celelalte alternative indicate de Hróbjartsson și Götzsche.
E bine de reținut câteva aspecte ale acestui experiment. Studiul se bazează pe tratamentul asigurat de personalul medical dintr-un centru medical. Acest gen de locație implică și o dorința puternică de însănătoșire sau de ușurare a suferinței din partea pacientului, dar și credință că tratamentul va fi eficient. Instrucțiunile verbale diferite despre efectele perfuziei produc așteptări diferite. Credință, motivația și așteptările sunt esențiale pentru unele forme de efecte placebo. Împreună, ele sunt numite efectul așteptărilor subiectului. Condiționarea clasică și sugestia venită din partea unei autorități medicale par a fi mecanismele declanșatoare pentru această formă de efect placebo.”
Ipoteza psihologică: totul e în mintea ta
Unii cred că efectul placebo este pur psihologic. Irving Kirsch, psiholog la Universitatea din Conneticut, crede că eficientă Prozacului și a altor medicamente similare poate fi atribuită în întregime efectului placebo. Împreună cu Guy Sapirstein au analizat 19 teste clinice pentru antidepresive, și au ajuns la concluzia că așteptările pacientului, ci nu ajustarea chimiei cerebrale, sunt responsabile de 75% din eficientă medicamentelor.
Kirsch spune: „Factorul critic e reprezentat de credință noastră în ceea ce urmează să se întâmple. Nu trebuie să depinzi de medicamente pentru a vedea transformări profunde.” Într-un studiu anterior, Sapirstein a analizat alte 39 de studii, între 1974 și 1995, ce aveau pacienți depresivi tratați cu medicamente, psihoterapie sau o combinație din cele două. El a descoperit că 50% din efectul medicamentului se datorează efectului placebo.
Credințele și speranțele unei persoane legate de un tratament, combinate cu impresionibilitatea proprie, poate avea un efect biochimic semnificativ. Experiență senzorială și gândurile pot afecta chimia creierului. Sistemul neurochimic al corpului afectează și este afectat de către alte sisteme biochimice, inclusiv sistemul imun și hormonal. Deci atitudinea pozitivă a persoanei și credințele ei sunt importante pentru sănătatea lor fizică și pentru recuperarea de pe urmă rănilor sau bolilor. Dar din asta nu reiese că dacă pacientul speră, va reuși să se vindece. Și nici nu reiese că dacă pacientul nu speră, nu se va vindecă. Martina Amanzio a demonstrat că „cel puțîn o parte din efectul placebo este opioid”. Putem fi condiționați să producem endorfine, catecolamine, cortizol și andrenalina. Prin urmare, e posibil că oamenii, care raportează îmbunătățiri atât din cauza acupuncturii cât și a falsei acupuncturi, să aibă sistemul opioid stimulat de placebo, în ambele cazuri.
Explicația psihologică pare cea mai plauzibilă. Poate că de asta se descurajează mulți oameni atunci când li se zice că medicamentul eficient luat de ei a fost placebo. Asta îi face să creadă că problema e „doar în mintea lor” și că de fapt nu este nimic în neregulă cu ei. Totuși există multe studii care au descoperit îmbunătățiri obiective de sănătate după ce s-a folosit un placebo, iar acest lucru susține ideea că efectul placebo este pur psihologic. Într-un studiu al astmului, cercetătorii au descoperit că pot produce dilatarea cailor respiratorii doar spunându-le pacienților că inhalează un bronhodilatator, deși nu era adevărat. Suferință pacienților ce aveau dureri din cauza extragerii maselei de minte a fost ușurată, prin aplicarea falsă a ultrasunetelor, câtă vreme atât pacientul cât și terapeutul credeau că aparatul funcționează. 52% dintre bolnavii de colită, tratați cu placebo, au raportat îmbunătățiri – 50% dintre instestinele inflamate au prezentat îmbunătățiri în urmă sigmoidoscopiei.
Credință în tratament
O altă credință populară spune că un tratament medical care implică încurajare, speranța, empatie, afecțiune etc. între doctor și pacient, poate genera doar prin el însuși reacțîi fiziologice ce țîn de procesul de vindecare. Conform doctorului Walter A. Brown, psihiatru la Universitatea Brown:
„… există date ce sugerează că simplă expunere la o situație cu caracter de vindecare are efect asupra pacientului.
Paciențîi depresivi, care sunt puși pe lista de așteptare, au rezultate mai proaste față de paciențîi care au primit un placebo. Iar acest lucru spune multe. Cred că atunci când este administrat un placebo, etapele durerii sunt aceleași că în cazul unui medicament activ. Efectul maxim este obținut la 1 ora după administrare, exact că în cazul unui medicament activ. Dacă analgezia placebo ar fi zero, atunci ar trebui să avem un tipar mult mai aleatoriu.”
Brown, împreună cu alțîi, consideră că efectul placebo este se datorează schimbărilor fiziologice pozitive. Dar care este mecanismul din spatele efectului placebo? Unii cred că secretul stă în modul de administrare. Se crede că empatia, grijă, atenția și celelalte forme de comunicare interpersonală care fac parte din procesul studiului controlat (sau a mediului terapeutic), împreună cu încurajarea și speranțele oferite de terapeut, afectează dispoziția, așteptările și credințele pacientului. Toate aceste lucruri produc schimbări fiziologice cum ar fi eliberarea endorfinelor, catecolaminelor, cortizolului etc. Totodată este micșorat nivelul de stres prin încurajarea sau reducerea stării de incertitudine a pacientului în privința tratamentului și a efectului sau. Reducerea nivelului de stres previne sau reduce schimbările fiziologice negative.
Situația de vindecare provoacă un răspuns condiționat. Pacientul a mai fost vindecat de doctor (sau crede că a mai fost vindecat de doctor) și se așteaptă să fie vindecat din nou.
Conexiunea genetică
Deoarece efectul placebo variază de la individ la individ, unii cercetători au bănuit existența unei predispozițîi genetice la efectul placebo. Andrew Leuchter consideră că placebo acționează prin intermediul cailor de răsplată modulate de monoamine, ce sunt sub control genetic. Descoperirile lor susțîn conexiunea dintre gene și placebo, dar genetică nu este singură explicație pentru efectul placebo, e foarte probabil să fie influențat și de factori fiziologici și psihologici.
Dilema etică
Este etică decizia unui doctor de a prescrie un placebo, fără să informeze pacientul despre acest lucru? Dacă informarea pacientului reduce eficacitatea placebo, este necesară inducerea în eroare a pacientului? Unii doctori sunt de acord cu folosirea unui placebo în acele cazuri în care s-a constatat deja un efect placebo puternic, și în care stresul este un element agravant. Alți doctori consideră că este greșită dezinformarea pacientului și că ar trebui să se dezvăluie pacientului natură placebo a tratamentului. Alți medici, în special cei din medicină complementară și alternativă (MCA), nici nu doresc să știe dacă tratamentele prescrise pacienților sunt placebo sau nu. Deși această atitudine e în curs de schimbare,se întâlnesc destui practicanți ai MCA care admit că tratamentele lor sunt placebo… și tocmai de aceea au efect!
Deși este neetică producerea, prescrierea sau vânzarea de placebo pe post de medicament magic, practicanțîi MCA se consideră etici deoarece ei cred în chi, meridiane, yin, yang, prană, vată, pitta, kapha, aure, chackre, energii, spirite, ierburi, ape cu memorii precise și selective, manipulări craniale și vertebrale, hărți ale corpului, divinități și alte procese inobservabile care produc tot felul de analgezice magice și au funcțîi curative.
Este placebo un pericol?
Deși scepticii resping credință, rugăciunea și tratamentele alternative, este posibil că și aceste tratamente să ofere oarecare beneficii. Este evident că nu pot vindecă cancerul, și în niciun caz nu or să prelungească viață indiferent de cât de multă speranța oferă. O terapie placebo implică o interacțiune atentă și empatică cu pacientul, iar acest lucru poate oferi un oarecare comfort psihic pacientului.
Dar un placebo nu e neapărat benefic sau inert. John Dodes spune:
„Paciențîi pot deveni dependenți de practicile alternative de tip placebo. Acești pacienți pot fi convinși că suferă de hipoglicemie „reactivă” imaginară, de alergii inexistente, sau că sunt influențați de qi sau de extratereștri. În acest mod pot fi convinși că bolile se vindecă doar cu un anumit tratament administrat de un anumit vindecător.„
Cu alte cuvinte, placebo poate fi o ușa deschisă spre înșelăciune. R. Barker Bausell spune că din moment ce terapeuțîi alternativi „vând” speranța, acest gen de terapii dăunează doar așteptărilor pacientului legate de îmbunătățirea condiției medicale prin ceremonii, promisiuni și explicațîi elaborate.
Efectul nocebo
Este un efect fiziologic negativ cauzat de sugestia sau credință că un lucru e dăunător. Termenul „nocebo” a devenit popular în anii 1990. Înainte de asta, atât efectele pozitive cât și cele negative cauzate de puterea sugestiei erau înglobate în termenul „placebo”. Din cauza aspectelor etice, nocebo nu este folosit de obicei în practică medicală sau în cercetare. Prin urmare conceptul de nocebo nu este întâlnit prea des în literatură științifică. Există doar câteva studii ce abordează tema nocebo:
– dintr-o clasa de 34 de studenți, mai mult de două treimi au manifestat dureri de cap datorită aplicării unui curent electric inexistent ce producea dureri de cap.
– la 57 de liceeni le-a fost testată sensibilitatea față de alergeni. Liceenii au completat chestionare despre experiențele lor cu arborele de lac, care poate cauza iritațîi ale pielii. Liceenii care au avut reacțîi severe față de arborele de lac au fost legați la ochi. Cercetătorii au frecat unul din brațele subiecților cu frunzele arborelui de lac, dar le-au zis subiecților că sunt frunze de castan. Iar celălalt braț a fost frecat cu frunze de castan, dar li s-a zis că sunt frunze de arbore de lac. După câteva minute brațul, despre care se credea că a fost frecat cu frunzele arborelui de lac, a început să prezinte o reacție alergică, devenind roșu și plin de umflături. În majoritatea cazurilor în care brațul a fost atins de frunzele iritante nu a avut loc o reacție alergică. (Gardiner Morse – Efectul nocebo, 1999)
– într-un alt experiment, paciențîi astmatici au inhalat vapori pe care îi credeau ori alergeni ori iritanți chimici. Aproape jumătate dintre pacienți au avut probleme respiratorii, iar o duzină dintre ei au avut crize respiratorii. Ei au fost tratați cu o substanță pe care o credeau bronhodilatatoare, și și-au revenit imediat. De fapt, atât substanță iritantă cât și bronhodilatatorul erau doar soluție salina pulverizată.
– aproximativ 20% din paciențîi ce primesc o pastilă placebo din zahăr, în cadrul unui studiu controlat, raportează efecte secundare neplăcute – procentajul crește dacă paciențîi sunt întrebați dacă se simt rău.
