O echipă de 12 medici specialişti în chirurgie oro-maxilo-facială şi chirurgie plastică au efectuat pentru prima dată în Bănie o operaţie de maximă complexitate: o reconstrucţie de mandibulă, obraz şi planşeu oral cu lambouri libere microvasculare sub microscop, în cazul unui pacient cu cancer, care ar fi decedat dacă nu se intervenea. Operaţia a durat 11 ore, iar o parte din aparatură a fost adusă de medici de la cabinetele proprii.
La Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială de la Spitalul Judeţean de Urgenţă Craiova s-a efectuat recent, în premieră, o intervenţie chirurgicală complexă care a durat nu mai puţin de 11 ore. Echipa de 12 medici, coordonată de dr. Adrian Fronie, şeful clinicii, a fost una multidisciplinară, la operaţie participând şi specialişti în chirurgia plastică şi reconstructivă, în anestezie şi terapie intensivă şi în imagistică. Intervenţia s-a făcut la un pacient de 58 de ani, diagnosticat cu o tumoră malignă secundară a mandibulei, care cuprindea jumătatea stângă a acestui os. Pacientului i s-a îndepărtat jumătatea de mandibulă şi i s-a extirpat tumoarea, rămânând însă cu un mare defect funcţional şi estetic de os, tegument şi mucoasă, cu efect mutilant.
Aici intervine însă arta. „Reconstrucţia defectului reprezintă o provocare chirurgicală majoră. În acest caz, se recoltează o porţiune de fibulă – os de la nivelul gambei, cu muşchi şi tegument, fibula fiind modelată în formă de mandibulă şi fixată de jumătatea sănătoasă a mandibulei, cu ajutorul unei plăci speciale de reconstrucţie osoasă, iar tegumentul folosindu-se pentru acoperirea celor două defecte, oral şi genian. Se obţine astfel conturul anatomic facial, reluarea funcţiilor masticatorii şi de vorbire, cu o reintegrare socială normală“, a explicat dr. Adrian Fronie. Acesta a mai precizat că, în cazul pacientului respectiv, „pentru ca grefa osteo-mio-cutanată să se menţină vitală, s-au realizat legături microvasculare sub microscop, care au constat în conectarea şi sutura vaselor de sânge ale fibulei la vasele de la nivelul gâtului“. Medicii susţin că evoluţia postoperatorie a pacientului este favorabilă, spre vindecare, fără complicaţii, declarându-se optimişti în ceea ce priveşte succesul pe termen lung al intervenţiei chirurgicale.
„Cu pacientul te porţi ca şi cu un ou“
GdS: Cum decurge o astfel de intervenţie chirurgicală cu grad ridicat de complexitate?
Adrian Fronie: Intervenţia clasică constă în îndepărtarea tumorii, indiferent unde se află în sfera noastră, la buză, la limbă, la planşeul oral, la mandibulă sau la maxilar, în bloc cu ganglionii, pentru că toate tumorile acestei regiuni dau foarte uşor metastază. Zona este plină de ganglioni şi metastazele ganglionare apar precoce. Aşa că, pentru a avea eficienţă în actul chirurgical, trebuie să îndepărtăm tumora, în bloc cu toţi ganglionii gâtului. În clipa în care noi intervenim pentru un cancer în zona capului sau gâtului, spre exemplu, automat în aceeaşi intervenţie scoatem toţi ganglionii de pe partea respectivă, de la nivelul claviculei până la nivelul bazei craniului, şi, pe partea opusă, cel puţin până la jumătatea gâtului, toţi ganglionii, împreună cu fascia şi cu grăsimea din zona respectivă. Uneori, sacrificăm şi elemente anatomice mai importante, cum ar fi vena jugulară, nervul accesor (cel care ridică umărul) sau chiar muşchiul sternocleidomastoidian, care acoperă vena jugulară până la carotidă. Deci sunt intervenţii extrem de ample şi mutilante, de o complexitate foarte mare. Ce facem în plus? De regulă, acoperim cu lambouri (fragment de ţesut muscular sau de piele care se conservă la amputaţii pentru a acoperi scheletul şi părţile osoase sau pentru a fi grefat în altă parte a corpului – n.r), deci cu textură, cu ţesuturi din vecinătate, fie că este vorba de muşchiul pectoral, de muşchiul deltoid sau de zona suprascapulară. Noi acoperim defectul cu aceste părţi moi, dar uneori mai sunt şi alte variante, adică să prelevăm coaste sau spina scapulei ca să refacem şi defectul de os.
GdS: De când se folosesc astfel de tehnici medicale?
A.F.: În Occident, lambourile astea se folosesc de prin anii ‘70. Atunci au fost descoperite, dar ele au intrat într-o oarecare rutină pe la sfârşitul anilor ‘80. Pe măsură ce a evoluat foarte mult şi tehnica, prin anii ‘90, aceste intervenţii au luat o amploare deosebită, iar după anul 2000 sunt deja operaţii obişnuite în toate clinicile care se respectă. Sunt însă, în continuare, intervenţii cu riscuri, pentru că pacientul la care se fac aceste anastomoze vasculare sub microscop trebuie ţinut tot timpul sub anticoagulant, sub heparină; trebuie permanent monitorizate funcţiile vitale şi menţinut în anumite condiţii de temperatură, de umiditate, ca la incubator. Nu trebuie să sufere variaţii bruşte de tensiune arterială sau şocuri, nu trebuie speriat ca să nu facă spasme vasculare, nu trebuie bruscat. Te porţi cu el ca şi cu un ou, timp de 10-14 zile.
Dacă nu se intervenea chirurgical, pacientul murea în câteva luni
GdS: Este nevoie de o aparatură specială pentru aceste operaţii?
A.F.: În cazul intervenţiei făcute în premieră la Craiova, colegii noştri plasticieni care au prelevat lamboul au avut nevoie de microscop sau de lupe foarte puternice, pe care le aveam în dotare, dar pentru noi trebuie o aparatură mai specială. Am fost o echipă de 12 medici şi fiecare dintre noi am adus aparatura de la cabinetele particulare, este vorba de electrocautere, de radiocautere, bisturie, ferăstraie, aparate de coagulare şi tot felul de aparate de tăiere. Eu, spre exemplu, am venit cu piezotomul. Microscopul şi instrumentarul au fost ale spitalului, dar, în rest, aparatele de ultimă generaţie, tehnica de vârf au fost aduse de la cabinetele private.
GdS: Descrieţi cazul pacientului operat în premieră la Craiova.
A.F.: Pacientul a avut un cancer de mandibulă, care a ajuns să rupă osul. El s-a prezentat şi târziu la medic. Mai avusese în urmă cu patru ani un cancer de buză inferioară, s-a operat atunci, nu a mai revenit la control, iar acum a apărut a doua tumoră. Aceasta prinsese în întregime ramul orizontal stâng al mandibulei, ajungând în momentul internării să facă fractură în os patologic, deci oasele se despărţiseră. El avea deja ganglioni metastazici şi, dacă nu se intervenea chirurgical, sfârşitul pacientului se producea în câteva luni. Iar sfârşitul pentru astfel de pacienţi este chinuitor, pentru că nu mai pot să se alimenteze, nu mai pot să respire. Cancerul evoluează spre baza gâtului, spre baza limbii, iar pacienţii ajung să slăbească extrem, ajung să le punem sondă gastrostomă, ca să se poată alimenta direct în stomac, sau sondă traheostomă ca să poată respira. Pentru un astfel de caz, fără operaţie, cheltuielile de spitalizare ar fi mult mai mari şi asta pentru un pacient aflat pe ultima sută de metri, căruia nu-i mai poţi face nimic, practic doar să-i ameliorezi vag calitatea vieţii.
Te consideri complet vindecat abia după cinci ani
GdS: Care ar fi şansele de vindecare după o astfel de intervenţie?
A.F.: Un astfel de pacient, după operaţie, trebuie să urmeze automat tratamentul complementar oncologic, cu controale periodice, conform OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii – n.r.), pentru că un pacient poate fi considerat complet vindecat abia după cinci ani, dacă nu a apărut o altă tumoră sau o recidivă. În mod normal, cu o intervenţie chirurgicală de o asemenea amploare, nu ar trebui să mai existe vreo recidivă, decât dacă la imunitatea sa deficitară mai apare şi altceva.
GdS: Pacientul rămâne cu cicatrice?
A.F.: La pacient nu se cunoaşte o astfel de intervenţie, iar reconstrucţia mandibulei este anatomică. În cazul descris mai sus, ea s-a făcut cu plăcuţă de reconstrucţie totală din titan, conformată după vechiul relief al mandibulei pe care l-a avut pacientul. Pe acest conformator din titan s-a aplicat şi s-a modelat fibula şi s-a fixat cu şuruburi, astfel încât aspectul actual este aproape similar cu cel iniţial. Iar pielea care s-a preluat de pe picior a fost folosită la tapetarea, pe de o parte, a defectului tegumentar, iar pe de altă parte a planşeului oral.
GdS: Se practică frecvent astfel de operaţii?
A.F.: În prezent, la nivel mondial, intervenţiile de reconstrucţie cu lambouri microvasculare sub microscop sunt cele mai complexe operaţii care se pot face. Ele se efectuează în toate clinicile moderne din Europa, la costuri de ordinul zecilor de mii de euro. Noi, la Craiova, abia de anul trecut am început să le facem. În 2012, am mai avut două intervenţii, una cu reconstrucţie de limbă şi planşeu oral, cu lambou liber radial, şi una cu reconstrucţie de orbită, tot cu lambou liber radial, dar aceasta făcută în 2013 este cea mai complexă. În ţară se mai practică astfel de intervenţii în centrele din Bucureşti, Cluj şi Timişoara, tot în colaborare cu chirurgia plastică.
„Facem aproape zi de zi chirurgie reconstructivă“
GdS: De câţi ani de studiu este nevoie pentru a deveni specialist în chirurgia maxilo-facială?
A.F.: Specialitatea noastră este una dintre cele mai complexe. Pentru a ajunge chirurg maxilo-facial trebuie să fii absolvent de medicină generală, iar în timpul rezidenţiatului, care durează cinci ani, trebuie să devii absolvent şi de medicină dentară. Este singura specialitate care necesită două licenţe.
GdS: Când vom avea şi noi un spital bine dotat, ca să nu mai fiţi nevoiţi să vă aduceţi propria aparatură pentru astfel de intervenţii complexe?
A.F.: Investiţiile în acest domeniu sunt foarte scumpe. Şi noi ne dorim să le avem, dar până atunci încercăm să ne gospodărim singuri cum putem mai bine. În momentul de faţă, vrem să strângem bani să mai completăm instrumentarul de pe secţie, pentru că în ultimii ani numărul operaţiilor a crescut foarte mult şi s-a schimbat şi paleta intervenţiilor. Sunt anumite afecţiuni care aproape au dispărut, în timp ce cancerele s-au înmulţit extrem de mult, la fel accidentele, traumatismele. Astfel suntem obligaţi să facem aproape zi de zi chirurgie reconstructivă, fie după exereză oncologică, fie după traumatisme grave ale feţei. Şi pentru astfel de intervenţii, care sunt de mare fineţe, ne trebuie aparatură, trebuie să ţinem pasul cu tehnica modernă.
GdS: Vin din urmă specialişti în chirurgia maxilo-facială?
A.F.: Echipa actuală este foarte mare, titulari în clinică sunt cinci medici, dar din urmă mai vin şi alţii, dintre care şase vor susţine în acest an examenul de specialitate. Vreau să vă spun că sunt nişte generaţii ambiţioase şi motivate. Chirurgia maxilo-facială este deosebit de spectaculoasă şi provocatoare şi tocmai acest lucru îi atrage pe tinerii studenţi.
GdS: Şi nu apare la un moment dat tentaţia migraţiei în străinătate?
A.F.: Apare o astfel de tentaţie, este adevărat, unii au şi încercat, pentru că aşa sunt condiţiile actuale de la noi, salariile pe care le ştiţi, condiţiile tehnice uneori depăşite. Dar noi încercăm să formăm o echipă care să ne ajute şi să formăm alţi tineri, pentru că, practic, pe mâna lor este şi viitorul nostru. Dacă pregăteşti specialişti buni, dormi liniştit în caz că poate tu sau oricare altcineva are nevoie de vreo intervenţie. Şcoala craioveană de chirurgie maxilo-facială promite însă foarte mult.
