Şeful Clinicii de Urologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă din Craiova, conf. univ. dr. Paul Tomescu (foto), susţine că nici un bolnav care ajunge în secţia sa nu pleacă la alte clinici de Urologie din ţară, decât din proprie iniţiativă. Medicul consideră ruşinos faptul că din Craiova „pacienţii sunt urcaţi în salvări, în elicopter şi sunt trimişi în Capitală“. Paul Tomescu vede Bucureştiul ca pe o tinichea pe care scrie Bucureşti, în spatele ei fiind nu supraoameni, „ci oameni ca şi noi, unii chiar din Craiova“. Singura intervenţie de natură urologică neefectuată la Craiova este transplantul renal, pe care şeful Clinicii de Urologie îl consideră o jucărie comparativ cu alte intervenţii chirurgicale, „numai că sunt interese extramedicale care blochează Craiova în efectuarea acestuia“.
Gazeta de Sud: Câţi pacienţi trec anual pragul Clinicii de Urologie?
Paul Tomescu: Clinica de Urologie deserveşte un număr impresionant de pacienţi. De exemplu, anul trecut au fost internaţi aici peste 5.000 de bolnavi. Asta echivalează aproape cu activitatea a trei secţii obişnuite din acest spital. Ca să nu mai pun la socoteală faptul că este specialitatea chirurgicală care are nişte dificultăţi suplimentare faţă de specialităţile medicale, iar volumul de muncă este impresionant. Din aceşti peste 5.000 de pacienţi internaţi, vreo 4.200 au suferit diverse intervenţii chirurgicale. Asta înseamnă că 85% dintre pacienţi sunt cu indicaţie chirurgicală, lucru care este peste standardele occidentale. Majoritatea intervenţiilor făcute, peste 90%, au fost intervenţii chirurgicale endoscopice, un procent la fel peste standardele occidentale.
GdS: Ce fel de intervenţii chirurgicale se fac în această secţie?
P.T.: Vorbim de chirurgie urologică joasă, uretrală, prostatică, vezicală şi chirurgie endoscopică înaltă pe ureteră şi pe rinichi. În clinica noastră se face toată gama de intervenţii chirurgicale care se practică în clinicile de top din ţară şi străinătate, cu excepţia transplantului renal, care, de fapt, şi afară se face numai în servicii specializate, nu în clinici de urologie. Vreau să vă spun că volumul de muncă a crescut exponenţial în ultimii zece ani. În 2003 se internau aproximativ 1.200 de pacienţi pe an, iar proporţia intervenţiilor chirurgicale endoscopice era sub 10%. Vă daţi seama ce modificare spectaculoasă s-a produs în aceşti zece ani: adresabilitatea a crescut cu 400%, iar performanţa medicală a ajuns la standardele occidentale. Iar lucrul ăsta se vede nu numai în volumul de muncă şi în indicaţiile care se aplică, ci şi în rezultatele obiective propriu-zise, adică mortalitate, morbiditate, eficienţă, durată de spitalizare. Noi avem o durată medie de spitalizare în jur de cinci zile. De multe ori sunt luni în care realizăm o durată de spitalizare şi de sub cinci zile, ceea ce înseamnă o performanţă medicală deosebită. Mortalitatea este undeva la 0,5%, surprinzător chiar sub mortalitatea clinicilor din străinătate, deşi noi nu avem aceleaşi condiţii hoteliere, aceleaşi norme stricte de asepsie şi antisepsie sau aceleaşi dotări tehnico-materiale.
GdS: Şi cărui fapt s-ar datora aceste rezultate?
P.T.: Eu pun aceste rezultate care s-au dovedit viabile de-a lungul timpului pe seama colectivului deosebit. Am nişte colegi doctori extrem de bine pregătiţi, mulţi dintre ei cu burse în SUA, Anglia, Franţa, Spania şi cred că acest capital uman e cel mai important element în practica medicală, dincolo de standardele tehnice, materiale sau hoteliere dintr-un serviciu medical. Cred că pentru oraşul Craiova este o realizare deosebită să ai un serviciu medical cu asemenea rezultate, cum sunt cele ale Clinicii de Urologie. Oamenii cu afecţiuni urologice pleacă în proporţie din ce în ce mai mică în alte centre, cum ar fi Timişoara, Târgu Mureş, Cluj sau Bucureşti. Înainte era o hemoragie de pacienţi către acele servicii, dar acum oamenii au început să aibă încredere în noi, iar rezultatele au dovedit că nu s-au înşelat în alegerea făcută.
„Spitalul şi ministerul nu au mai dotat cu nimic Urologia“
GdS: Cum staţi la capitolul dotare tehnică?
P.T.: Rezultatele acestea nu ar fi fost posibile fără o dotare de nivel european. Am avut şansa ca în 2003 să primim în urma unui program al Băncii Mondiale instrumentar de aproape 300.000 de euro, cu care a fost dotat blocul chirurgical al Urologiei. Asta ne-a permis să ne modernizăm activitatea şi să ajungem la rezultatele despre care am mai vorbit. Suntem într-o luptă continuă de menţinere a standardelor tehnice, nu doar pentru că tehnica evoluează, ci şi pentru că trebuie să înlocuim ceea ce se uzează. Şi sunt probleme mari de finanţare. Practic, în ultimii zece ani noi ne-am cam autodotat, noi colectivul de medici, prin sponsorizări atrase, prin granturi de cercetare, prin studii clinice pe care le-am efectuat. Cu părere de rău trebuie să spun că în ultimii zece ani spitalul şi Ministerul Sănătăţii nu au mai dotat cu nimic Secţia de Urologie, iar aparatura care ne venise avea o perioadă de garanţie limitată la doi-trei ani, încât ea este uzată şi moral, şi material. Am reuşit să menţinem acest standard numai prin eforturile noastre, însă gradul în care se uzează aparatura este mai mare decât ceea ce reuşim noi să schimbăm. De aceea şi iniţiativa Consiliului Judeţean, de a aduce instrumentar de laparoscopie la Urologie, investiţie de aproape 100.000 de euro, este lăudabilă, cu atât mai mult cu cât această chestiune cădea în sarcina ministerului sau a spitalului.
GdS: Cât de mult ajută secţia acest laparoscop?
P.T.: Tendinţa în chirurgia modernă este către intervenţii minim invazive. Urologia modernă înseamnă 90% chirurgie endoscopică şi restul chirurgie deschisă, cu bisturiul. Acest procent de 10% de chirurgie clasică tinde să fie ocupat din ce în ce mai mult pe plan mondial de chirurgia laparoscopică şi robotică. Adică dacă cei din afară fac 90% chirurgie endoscopică şi restul chirurgie laparoscopică şi robotică, la noi diferenţa de 10% este ocupată de chirurgia clasică. Deci, laparoscopia, că de ea vorbim în cazul nostru, se adresează unui segment de 10% din pacienţi, dar ea ne ajută să ne aliniem complet la standardele occidentale. Sigur, ideal ar fi dacă am avea acces şi la chirurgia robotică, însă este extraordinar de scumpă. Un robot costă cam 1,5 milioane de euro, iar consumabilele pentru o singură intervenţie costă undeva la 4.000 de euro. Chirurgia laparoscopică e la fel de eficientă, doar că este mai cronofagă, mai dificilă decât cea robotică, dar în plus e mai economicoasă, cheltuielile sunt mult mai mici.
GdS: Cât este indicele de complexitate a cazurilor rezolvate aici?
P.T.: ICM-ul Secţiei de Urologie este de 1,6, excepţional de bun. Când am preluat secţia, indicele de complexitate a cazurilor era undeva la 0,55 – 0,60. Nu se rezolvau cazuri dificile aici, pacienţii plecau în alte părţi. Acum adresabilitatea, aşa cum am mai spus, este foarte mare şi se rezolvă toate cazurile (pentru a ne convinge ne arată situaţia pe ultimele trei luni cu numărul de bolnavi internaţi pe secţie, cu indicele de complexitate a cazurilor şi durata medie de spitalizare, sub cinci zile per bolnav – n.r.). Şi acum este vară, toamna şi iarna se depăşesc 500 de internări pe lună. Din aceste date îţi dai seama şi de morbiditate, pentru că se vede din durata medie de spitalizare. Dacă ai avea cazuri complicate pe care nu le rezolvi, nu poţi să le dai drumul acasă, le păstrezi şi ele ţi-ar mări durata medie de spitalizare. Înainte, pentru o prostată se stătea cel puţin două săptămâni în spital, pentru un calcul renal, cel puţin trei săptămâni. Acum, pentru un calcul renal se stă şi două zile în spital, pentru că se rezolvă endoscopic. Pentru un adenom de prostată se stă internat patru-cinci zile, se rezolvă, de asemenea, endoscopic şi la standarde tehnice foarte bune. Asta este Urologia din Craiova, acestea sunt rezultatele.
„În sănătate îţi aruncă un cartonaş albastru şi cică eşti asigurat“
GdS: Din păcate, pacienţii ajung aici doar în stare gravă.
P.T.: Ăsta este un aspect neplăcut în ţara noastră, că pacienţii ajung la spital în faze foarte avansate de boală, atât pacienţii cu afecţiuni benigne, cât şi cei cu cancere. Iar cauza principală ar fi, după părerea mea, un sistem absolut aberant, nesatisfăcător de asigurări de boală. Asigurările la noi sunt pur formale, nu au substanţă. Peste tot în lumea civilizată, asigurările de boală presupun nişte obligaţii din partea pacientului, dar şi a medicului de familie, care face prevenţia, încât cel puţin o dată pe an eşti obligat, în baza unui contract de asigurări de boală, să faci anumite investigaţii, legate şi de vârsta pe care o ai. O femeie este obligată anual să-şi facă un examen genital, un examen la sân, bărbaţii – un examen de prostată, un antigen specific prostatei. Asta pe lângă o multitudine de alte investigaţii uzuale care se fac: o glicemie, o hemoleucogramă, o electrocardiogramă, o tensiune arterială, o radiografie pulmonară. Bolile cu frecvenţă mare sunt astfel depistate în stadiu precoce, dar asta implică atât obligaţii ale asiguratului, cât şi ale medicilor de familie şi asiguratorului. Dacă tu nu respecţi acel contract, asistenţa medicală este din buzunarul tău după aceea, aşa ar trebui să funcţioneze sistemul. La fel ca la maşini. La autoturism eşti obligat să-ţi faci ITP-ul, iar dacă te prinde pe stradă că nu-l ai, te amendează. La noi în sănătate nu e aşa. Îţi aruncă un cartonaş din ăla albastru şi cică eşti asigurat. Şi asiguraţi sunt numai zece la sută… Dacă ar exista prevenţie, şi costurile ulterioare ar fi mai mici, dar noi suntem o ţară bogată şi ne permitem această risipă pe care, de fapt, ţările bogate nu şi-o permit. Ei depistează bolile în faze incipiente şi în felul acesta costurile sunt mult mai mici, dar şi recuperarea pacientului şi integrarea lui socială se fac mai repede.
GdS: La noi, lucrurile stau altfel…
P.T.: Asta pentru că la noi sistemul de asigurări nu funcţionează, dar nici nu are cum atâta timp cât el este centralizat, cât este al statului. Ce a făcut statul în ţara asta s-a văzut cu IAS-uri, cu CAP-uri, cu combinate, cu fabrici şi uzine, cu căi ferate, cu sisteme de irigaţii. Peste tot unde e statul, e dezastru. Şi în 25 de ani de capitalism noi nu suntem în stare să descentralizăm sistemul de asigurări. Să existe şi sistem privat, să poţi să te asiguri la cine vrei tu. Ajungi în spital şi ce faci: nu ai mâncare, nu ai medicamente, trebuie să ţi le cumperi… Dacă ar fi un sistem liberal, nu ţi-ai mai face asigurarea la Casa Judeţeană de Sănătate, pentru că plăteşti, dar nu îţi asigură ceea ce este necesar, ci te-ai asigura la un alt serviciu care ţi-ar oferi toate acestea. Asta apropo de rezultate, pentru că pacienţii se prezintă cu boli în stadii foarte avansate şi rămân cu sechele, iar costurile de tratare a lor sunt foarte mari.
GdS: Când ar trebui să se ducă o persoană la control?
P.T.: Intervalele de control şi primele de asigurare în lumea civilizată sunt în funcţie de multe criterii: de vârstă, de starea de sănătate. Din păcate, aici apar şi elemente neplăcute: cu cât eşti mai bătrân, primele de asigurare cresc, intervalele de depistare scad şi aşa mai departe. Deci, cel mai important dezavantaj la noi este sistemul de asigurări, care e numai formal. A fost înlocuită finanţarea centralizată comunistă cu 50 de Case de Asigurări, cu o pulbere de funcţionari care se ascund în spatele unor carneţele albastre, pentru care consultaţiile sunt puncte, banii sunt în funcţie de bugetul pe care îl au, nu în funcţie de necesităţi. Vin şi spun: îţi acordăm 1.000 de lei pentru caz rezolvat, dar poate cazul ăla costă 50.000 de lei.
„Secţiile rentabile ţin în spate şi secţiile cu rezultate dezastruoase“
GdS: La Urologie, cât se primeşte de la CAS pentru un caz rezolvat?
P.T.: Noi suntem una dintre secţiile profitabile, pentru că era în jur de 1.500 de lei cazul rezolvat anul trecut, or, având un ICM mare, luam în jur de 2.200 – 2.300 de lei pentru fiecare pacient. Cei 1.500 de lei erau calculaţi pentru media de 7,2 zile de spitalizare, deci vreo 200 de lei pe zi. Cum la noi erau maximum cinci zile de spitalizare, asta însemna că noi consumam 1.000 de lei şi primeam 2.200 de lei pe pacient. De aceea spun că suntem o secţie rentabilă, dar, din păcate, contractele nu se fac cu secţiile, nu există bugete descentralizate. Există un singur ordonator de credite, managerul spitalului, care face în aşa fel încât secţiile rentabile, eficiente să ţină în spate şi secţii cu rezultate dezastruoase.
GdS: Cât costă o operaţie la Urologie?
P.T.: Nu ştie nimeni cât costă o operaţie, în România nu s-a făcut un calcul. Pe hârtie, noi suntem plătiţi, de exemplu, pentru activitatea din blocul operator. Pentru orele de lucru de acolo se dă o bonificaţie şi cam la o sută de ore efectuate într-o lună în blocul operator se dă undeva cam la o sută de lei, cu mult sub un gunoier, un gunoier din Afganistan.
GdS: Câte intervenţii se fac pe zi?
P.T.: Aproximativ 20-25 de intervenţii chirurgicale pe zi, chiar şi 30. Pentru afecţiunile prostatei, pentru litiază, cam acestea sunt operaţiile. Tumorile aparatului renal reprezintă şi ele vreo 30%-40% din intervenţii. Și cancerul a început să fie din ce în ce mai răspândit…
GdS: Am înţeles că laparoscopul nu poate fi folosit în bolile avansate, ci doar la cele depistate în stadii precoce.
P.T.: Da, aşa este. De fapt, cazurile cu invazii tumorale mari nu mai pot fi rezolvate nici endoscopic, îţi trebuie cale de acces mare, aşa că laparoscopul nu va înlocui complet chirurgia deschisă.
GdS: Aveţi şi cazuri pe care nu le rezolvaţi la Craiova şi trebuie să le trimiteţi în altă parte, în afară de cele de transplant renal?
P.T.: Nu. Iar cazurile de transplant renal nu le trimitem noi, ci Serviciul de nefrologie. Din Craiova de la noi nu pleacă absolut nici un bolnav, decât din proprie iniţiativă, dacă solicită el expres aşa ceva. De altfel, noi niciodată nu am apelat la alte servicii urologice din ţară, este lege la Urologia din Craiova. Aici nu ai să vezi că vine elicopterul să care un bolnav de la Urologia din Craiova la Bucureşti, aşa cum vedeţi toată ziua bună ziua pe la alţii. Că e ars, că e lovit la cap, că e copil, repede cu elicopterul la Bucureşti. Mie mi se pare ruşinos când văd că pacienţii sunt urcaţi în salvări, în elicopter şi sunt trimişi în Capitală.
„A te închina în faţa unei tinichele pe care scrie Bucureşti este o prostie“
GdS: Poate că la Bucureşti sunt condiţii mai bune de tratare a bolnavului…
P.T.: Bucureştiul nu e nici mai mult nici mai puţin decât o tinichea pe care scrie Bucureşti! În spatele ei sunt oameni, unii poate de la Maglavit, de la Şimnic, cum chiar sunt foarte mulţi. Alţii sunt din Craiova. Sunt doi chirurgi la Fundeni din Craiova, unul e din Dăbuleni. Nu sunt supraoameni, ci sunt oameni ca şi noi. A te închina în faţa unei tinichele pe care scrie Bucureşti este o prostie. De fapt, oamenii te fac bine şi atâta timp cât avem dotare similară şi personal pe care eu îl consider mai bine pregătit decât în clinicile de urologie din Bucureşti, suntem la fel de eficienţi ca şi ei. Exceptând faptul că am fost blocaţi în demararea transplantului renal, care este o intervenţie, din punct de vedere tehnic, mai uşoară decât multe pe care le facem noi la Craiova.
GdS: Ce impune o asemenea intervenţie?
P.T.: Transplantul renal este o intervenţie chirurgicală care se face cam într-o oră şi jumătate, cu prelevare, cu montare cu tot, şi înseamnă anastomoza a trei conducte: venă, arteră şi ureter. Asta e toată scofala. Trebuie să coşi cap la cap două artere, două vene şi un ureter. Asta durează cam 90 de minute cu închis, cu deschis, cu tot. Nu e mare lucru să coşi cu migală, la fiecare milimetru şi jumătate să pui câte un fir, se folosesc şi ochelari, şi lupe speciale, sunt fire şi ace speciale… Din punct de vedere tehnic, transplantul renal este jucărie, numai că sunt interese extramedicale care blochează Craiova în efectuarea acestuia şi nu vreau să intru în detaliile respective. Sunt interese mari şi economice, şi politice care blochează efectuarea transplantului renal la Craiova. Or Craiova este capitala unei regiuni cât jumătate din Olanda sau din Belgia, ar trebui fără discuţii să aibă aşa ceva!
GdS: Când va deveni funcţional noul aparat de laparoscopie?
P.T.: Nu am dat drumul la laparoscop pentru că încă ne lipsesc nişte consumabile, sunt nişte cleme speciale, nişte pense speciale care se folosesc în laparoscopie şi ele nu au venit o dată cu aparatul. Va mai dura până la obţinem. Estimez că începând cu 1 septembrie, când se va întoarce toată lumea din concediu, vom demara şi intervenţiile acestea. Dar, v-am mai spus, ele sunt puţine ca număr, nu doar la noi, ci şi în ţară, pentru că reprezintă un procent de 4-5% din activitatea chirurgicală a unei secţii de urologie. Într-adevăr, sunt spectaculoase, foarte eficiente, dar nu acoperă toată patologia. Majoritatea intervenţiilor sunt de natură endoscopică, peste tot în urologie. Să vedem cum ne vom descurca cu endoscopia, de unde putem primi ajutor, pentru că avem dificultăţi din ce în ce mai mari să o ţinem la un nivel ridicat.
