Ministerul Sănătății a anunţat că va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti raportul de control rezultat în urma verificărilor de la spitalul CF2 în vederea analizei existenței unor posibile fapte de natură penală. Controlul a avut loc în perioada 22 august – 25 august. A fost verificat, în principal, managementului medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.
Concluziile raportului de control arată că:
– Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale.
– Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
– Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecința a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.
– Consimţământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
– Procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată–nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie și monitorizarea pacientei.
– Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
– Reacţiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportatăde către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalăcare a dus la apariţia CID-ului.
– Fişele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenţilor medicali din secții nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
– Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
În altă ordine de idei, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale.
Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei.
