Bolile cerebrovasculare ucid de patru ori mai mulţi români decât în restul Europei, potrivit Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii, iar România ocupă, din păcate, un loc fruntaş la capitolul accidente vasculare cerebrale. Chiar dacă numărul persoanelor cunoscute cu afecţiuni cerebrovasculare este mult mai mic în comparaţie cu cele care suferă de boli cardiovasculare, spre exemplu, rata mortalităţii este mult mai mare. Şefa Clinicii II Neurologie din cadrul Spitalului de Neuropsihiatrie Craiova, conf. dr. Valerica Tudorică (foto), a vorbit, pentru GdS, despre situaţiile care duc la producerea unui accident vascular cerebral (AVC), principala cauză de deces din Dolj, dar şi despre modul în care poate fi el prevenit.
Gazeta de Sud: Câte persoane ajung lunar în Clinicile de neurologie ale Spitalului de Neuropsihiatrie din Craiova?
Valerica Tudorică: Dacă ne uităm la urgenţe, ele reprezintă cam 70% din internările de pe secţie. La nivelul celor două clinici, într-o lună, media prezentărilor este undeva între 280 şi 350 de persoane, iar ca internări media este de 220 pe lună. Din acestea, după cum spuneam, 70% sunt urgenţe, ceilalţi vin cu bilet de trimitere de la medicul de familie sau din policlinică, în situaţia în care nu s-a stabilit diagnosticul în ambulator, fie pentru că este un diagnostic mai ciudat, fie pentru că sunt afecţiuni cronice la care s-a întâmplat ceva între timp.
GdS: Plus cei care vin la Spitalul Judeţean de Urgenţă.
V.T.: În general, la Spitalul Judeţean sunt preluaţi la Terapie Intensivă bolnavii în comă, în special cu accidente vasculare cerebrale. Sunt acele cazuri care necesită terapie intensivă zile în şir, uneori chiar şi săptămâni, iar când ies din terapie sunt preluaţi de compartimentul de neurologie de acolo. În situaţiile în care cei de acolo sunt depăşiţi ca număr de pacienţi, pentru că nu au decât zece paturi, unele cazuri le preluăm noi, pentru că aici pot veni direct pe Secţia de recuperare neurologică sau pe Secţia de neurologie alte câteva zile, iar după aceea să treacă la recuperare. Avem o colaborare foarte bună cu şefa compartimentului de neurologie de la Spitalul Judeţean, doctoriţa Iovănescu. La fel şi la noi, dacă un bolnav are o stare generală extraordinar de alterată, care depăşeşte posibilităţile noastre, noi neavând decât compartimentul de terapie acuţi, care este altceva decât terapia intensivă, luăm legătura cu doctoriţa Iovănescu şi trimitem bolnavul în reanimarea de la Spitalul Judeţean.
GdS: Cu ce afecţiuni ajung cel mai des pacienţii la dumneavoastră?
V.T.: Cele mai multe sunt accidentele vasculare, fie că sunt accidentele vasculare constituite, adică cei care vin cu deficite motorii, fie accidentele vasculare aşa-numite ischemii tranzitorii cerebrale, adică pacientul are un deficit motor care poate să treacă într-o jumătate de oră acasă. Un asemenea om, în momentul în care vine în spital, este chiar mai urgenţă decât cel cu accidentul vascular constituit. Vă spun asta din experienţa mea de 30 de ani: o ischemie tranzitorie acasă poate să însemne un accident vascular mare care se anunţă, de aceea pacientul trebuie internat, investigat, făcut tot ce se poate înainte ca el să facă accident vascular.
„Cele mai înşelătoare simptome trec în câteva minute, iar pacientul nu le dă importanţă“
GdS: Dar populaţia nu ştie astfel de lucruri.
V.T.: Tocmai de aceea ar trebui să familiarizăm oamenii cu semne care trebuie să atragă atenţia, şi pe care unii, de foarte multe ori, din păcate, le consideră ca fiind nişte lucruri de nimic. De exemplu, mi-a amorţit o mână. Atunci omul, în loc să se gândească la faptul că s-ar putea întâmpla ceva, spune că a dormit prost, se freacă puţin pe mână şi gata. Vede că trece în câteva minute şi are senzaţia că s-a făcut bine. Este cea mai mare greşeală! Orice tulburare de vorbire tranzitorie, senzaţie de amorţeală sau de deficit la mână sau la picior, orice tulburare de câmp vizual, adică mi s-a îngustat brusc vederea, chiar dacă au trecut în trei minute, trebuie să ne dea de gândit. Astfel de situaţii pentru noi, ca neurologi, reprezintă o maximă urgenţă. Omul acela trebuie tratat, pentru că în momentul în care s-a produs accidentul vascular cerebral, deja răul a fost făcut. Atunci te lupţi să recuperezi cât se poate din substanţa cerebrală din jur, dar o parte din substanţă rămâne necrozată, iar funcţiile cerebrale sunt făcute praf. E mult mai uşor să poţi să previi aceste situaţii, însă asta înseamnă ca populaţia să ştie anumite lucruri. Domnule, ţi-a căzut gura într-o parte, nu sta acasă, chiar dacă ţi-a trecut în trei minute, vino la un control! Măcar la medicul de familie, dacă nu la spital. Numai că, de foarte multe ori, şi sunt nenumărate cazurile, oamenii nu ţin cont de aceste semne. Şi nu vorbesc de persoane peste o anumită vârstă, care poate nu mai au acelaşi raţionament şi consideră probabil că vârsta e de vină, ci de persoane tinere, care sunt mult mai informate, mai ales cu internetul ăsta, şi care au avut astfel de semne premonitorii, dar nu le-au dat nici un fel de importanţă.
GdS: Ce riscă astfel de persoane care nu dau importanţă unor semne ce ar putea anunţa un viitor accident vascular?
V.T.: Riscă să vină mai târziu cu accidentul vascular constituit. Tu, ca medic, îl întrebi atunci dacă nu cumva, în urmă cu câteva zile, săptăâni sau chiar luni, i-a amorţit o mână sau a avut senzaţia că scapă din ea obiectele, şi mulţi îşi aduc aminte de acele episoade cărora nu le-au dat importanţă la vremea aceea şi spun: „Da, dar ştiţi, am crezut că e ceva aşa, pentru că am masat-o puţin şi a trecut“. Dacă ţine mai mult deficitul, omul se sperie, dar cele mai înşelătoare simptome sunt cele care trec în câteva minute, iar pacientul nu le dă importanţă. Aceste semne anunţă ceva, dar populaţia, dacă nu este avizată, nu are de unde să ştie. Nu toate accidentele vasculare sunt anunţate de asemenea semne, dar, dacă ele există, este bine să fie luate în seamă, pentru că se pot descoperi stenoze vasculare, care pot duce ulterior la un accident vascular cerebral. Şi vă dau şi un exemplu: Dan Bitman. El şi-a pus stent pe carotidă. Dacă nu-l punea, făcea accident vascular. Există, deci, lucruri care se pot preveni, evident în limitele pe care ţi le oferă astăzi medicina.
GdS: Cei cu astfel de simptome pot veni oricând la spital?
V.T.: Sigur, pot veni la orice oră la Spitalul de Neuropsihiatrie, pentru că aici avem linie de gardă. Şi colegii de la Spitalul Judeţean au acum linie de gardă pe neurologie, ştiu că s-a deschis din decembrie anul trecut. Dacă persoana vine din timp, ea poate fi tratată, recuperată.
„Accidentele vasculare apar ca urmare a unor factori de risc ignoraţi sau prost trataţi“
GdS: Se poate vorbi de o recuperare sută la sută după un accident vascular cerebral?
V.T.: Aici totul depinde de cât de mare este accidentul vascular cerebral. Pentru că există, de exemplu, aşa-numitele ictusuri lacunare, unde diamentrul zonei infarctizate (infarctizare – producerea unei necroze într-un ţesut în urma suprimării aportului de sânge – n.r.) este mic, sub 1,5 centimetri, şi atunci şansele de recuperare sunt mult mai mari. Dar, în momentul în care s-a trombozat o arteră importantă, cum este artera cerebrală medie, care irigă două treimi dintr-o emisferă cerebrală, sau dacă trunchiul mare al arterei este trombozat total şi toată zona tributară ei s-a infarctizat, atunci există şansa să pierdem bolnavul sau bolnavul supravieţuieşte, dar cu sechele. Există şi cazuri fericite în care bolnavul nu are sechele, dar nu seamănă un pacient cu altul, depinde de vârstă, de câţi factori de risc are, care e starea cordului. Să ştiţi că sunt cazuri care vin cu un accident vascular cerebral nu foarte mare, dar se pierd din cauza inimii, fac infarct de miocard.
GdS: Care sunt aceşti factori de risc?
V.T.: În afara puţinelor cazuri când accidentul vascular apare pe nişte vase malformate din naştere (anevrisme, malformaţii arterio-venoase etc.), toate accidentele vasculare cerebrale apar ca urmare a unor factori de risc preexistenţi, în general ignoraţi sau prost trataţi. Toţi pacienţii sunt cardiaci, au infarct de miocard în antecedente, au cardiomiopatii dilatative (o afecţiune a muşchiului cardiac în care acesta se lărgeşte şi devine slăbit, eşuând în pomparea adecvată a sângelui – n.r.), sunt hipertensivi etc. Eu nu am văzut până acum decât foarte puţine cazuri de pacienţi care să facă accident vascular cerebral şi să nu aibă şi hipertensiune arterială. Alt factor de risc este diabetul, mai mult sau mai puţin insulino-dependent, apoi fumatul, stresul, dislipidemiile (modificări cantitative sau calitative ale fracţiunilor lipidice în sânge – n.r.), colesterolul mărit. Nu mai vorbesc de faptul că, dacă se asociază doi sau mai mulţi factori de risc, şi de obicei aşa se şi întâmplă, riscul de a face accident vascular este mult mai mare.
GdS: Cum se poate preveni un accident vascular?
V.T.: Cel mai cuminte mod de a preveni accidentul vascular cerebral este să te gândeşti dinainte cum să-ţi faci o bătrâneţe liniştită sau nişte ani ai maturităţii liniştiţi şi să începi să previi o astfel de situaţie de când eşti tânăr. Pentru că, din păcate, vasele noastre de sânge se strică din tinereţe. Şi atunci, un regim de viaţă sănătos, cu activitate fizică, un pic de sport, o alimentaţie sănătoasă, pe cât posibil de evitat stresul, deşi asta e mai greu în ziua de azi, măcar de aceste lucruri care depind de noi să ţinem cont. Şi, în general, este bine, măcar o dată pe an, indiferent dacă ai şi 30 de ani, să te duci la un control la medicul de familie, să îţi dea un minim de analize. Poţi să descoperi diabet la 30 de ani, hipertensiune la 30 de ani. Noi avem uneori tendinţa să considerăm că, dacă avem 30 de ani, suntem atât de sănătoşi încât nu ni se poate întâmpla nimic. Pentru că, într-adevăr, la început organismul fiind tânăr compensează foarte mult. Am văzut oameni care au dus pe picioare glicemii de 250-300 de miligrame, deci de trei ori mai mari decât normalul, şi îşi desfăşurau activitatea zilnică. De aceea spun că medicina preventivă este cea mai folositoare şi pacientului, şi sistemului sanitar. Pentru că este mai uşor să previi decât să tratezi după aceea astfel de boli.
Sper, dacă nu la generaţia mea, măcar la cea care vine din spate, ca educaţia sanitară să aibă o mai mare pondere în activitatea medicului de familie şi a medicului de specialitate din spital. Noi facem acum un fel de prevenţie secundară, pentru că la mine ajunge bolnavul când deja accidentul vascular cerebral s-a întâmplat. Dacă pacientul nu a făcut până acum ce trebuie, eu pot doar să-l învăţ ce trebuie făcut mai departe pentru a nu repeta figura, pentru că sunt unii care fac două accidente vasculare, chiar şi trei. Şi, lăsând la o parte dizabilitatea fizică, pentru că ei devin, practic, dependenţi de cei din jur, există dizabilitatea mentală, se dezvoltă demenţele vasculare. Iar astfel de oameni sunt mai greu de rezolvat şi mai greu de ajutat, mai obositori pentru familie, decât cei cu un deficit motor, pentru că măcar cu ei te înţelegi şi raţionalizează. Cu cei cu demenţă nu te mai înţelegi, nu te mai recunosc, devin agresivi, ţipă… De aceea, medicina primară trebuie să aibă un cuvânt mult mai greu de spus în ceea ce priveşte prevenţia. E drept că şi românul nostru trebuie să înveţe să se ducă din proprie iniţiativă la medic, nu să-l ia medicul cu arcanul. La fiecare decadă de viaţă se mai adaugă nişte analize pe care trebuie să ţi le faci ca să depistezi tot felul boli, pentru că nimeni nu este sănătos.
Şi tinerii pot face accident vascular cerebral
GdS: Aveţi şi cazuri de persoane mai tinere care au suferit accidente vasculare cerebrale?
V.T.: Da, din păcate, da. Vă dau exemplu tot din experienţa mea, anul trecut în iulie am avut doi pacienţi, ambii de sex masculin, unul de 33 de ani, altul de 35 de ani, cu accidente vasculare cerebrale înfiorătoare, cu deficite masive. Pe unul am crezut că-l pierdem, dar şi-a revenit, acum este pe picioare, dar a rămas cu sechele.
GdS: Cu ce sechele se rămâne după un AVC?
V.T.: De obicei cu deficite motorii, hemiparezele, cum le zicem noi, sau hemiplegiile, dacă deficitele sunt foarte mari, tulburările de vorbire, unii nu mai pot să se înţeleagă cu cei din jur, tulburări de câmp vizual. Iar mulţi dintre ei se deteriorează mental, la trei-şase luni de la accident, dar aici nu vorbim de cei tineri, ci de persoanele mai în vârstă, la ele riscul e mult mai mare.
GdS: În care dintre cazurile de accident vascular cerebral se poate interveni chirurgical?
V.T.: În ceea ce priveşte accidentele vasculare hemoragice, ele se pot opera în situaţia în care sunt hematoame superficiale, care sunt abordabile chirurgical, când poţi să drenezi sângele de acolo. Sau dacă este o hemoragie subarahnoidiană (pentru că sunt două tipuri de accidente hemoragice: unul în substanţa cerebrală, adevăratele accidente vasculare cerebrale hemoragice, şi altul în spaţiul subarahnoidian, când se rup acolo nişte anevrisme, de obicei, din vasele superficiale de la suprafaţa creierului). Deci, se poate opera anevrismul, în cazul în care este vizibil la investigaţiile care se fac de către neurochirurg. Intervenţia se poate face prin mai multe metode care opresc sângerarea, iar pacientul are şanse să-şi revină. Nu se operează hematoamele profunde, pentru că ar trebui, ca să ajungi la hematom, să dilacerezi toată substanţa cerebrală, un lucru mult prea traumatizant pentru pacient şi sunt foarte multe cazuri care nu supravieţuiesc. S-a observat din statistică faptul că sunt mai mari şansele de supravieţuire la cei pe care îi laşi în pace decât la cei pe care îi operezi. Când sunt hematoame unde sunt, dacă stai şi pui în balanţă ce pierzi şi ce câştigi în momentul în care le operezi, iar pierderea este mai mare decât câştigul, chit că există un risc, pentru că riscul este în ambele situaţii, mai bine nu intervii. Întotdeauna un neurochirurg cu experienţă ştie ce este mai bine pentru un pacient. Dacă sunt şanse mai mari cu 10-15% să trăiască dacă nu-l operezi, atunci e mai bine să-l laşi în pace. Şi la hematoamele mici, indiferent unde sunt situate, e bine să-l laşi pe pacient în pace şi să fii doar cu ochii pe el, să nu se mărească hematomul, pentru că are şansa nu doar să-şi revină, ci chiar să rămână cu sechele minime. Revenind la cazurile care se operează, unele se pot rezolva şi la Craiova, în schimb pentru malformaţiile cerebrale, anevrisme sau tumori maligne se merge automat la Bucureşti, din păcate.
GdS: Care este speranţa de viaţă la un AVC?
V.T.: Depinde. Avem pacienţi care s-au prăpădit chiar în timpul spitalizării, alţii care au mai supravieţuit câteva luni acasă, depinzând foarte mult şi de îngrijire. Pentru că atunci când ajunge acasă, pacientul poate supravieţui şi cinci-şase-şapte ani, dar depinde de modul în care este îngrijit, cât de corect i se dau medicamentele, cum i se face toaleta, pentru că mulţi se decompensează acasă, fac pneumonii, infecţii urinare. Dacă este un pacient cu un grad mai mare de independenţă, care este pe picioare şi îşi tratează de acum înainte măcar factorii de risc, speranţa de viaţă e mult mai mare. Avem pacienţi cu accident vascular şi de 15 ani, care ne tot vizitează. Deci, depinde, nu este o regulă generală.
„Cea mai bună recuperare se face în primele trei luni de la accidentul vascular“
GdS: Recuperarea după un astfel de accident se poate face şi la Spitalul de Neuropsihiatrie?
V.T.: Da. Avem la spital Secţie de recuperare, chiar recent renovată, cu climă, cu sală de sport, cu tot ce trebuie, kinetoterapie, fizioterapie, medic neurolog, chiar şi cu cardiolog, la nevoie. Practic, avem o echipă de recuperare medicală care să scoată tot ce poate din acel accident vascular cerebral suferit de pacient. Iar pentru cei care sunt încă imobilizaţi, gimnastica de recuperare se face şi la pat. Ceilalţi se duc la sală, unde există un program bine stabilit, de dimineaţa până seara. Secţia de recuperare are 45 de paturi, care sunt pline, bineînţeles. Dacă este vorba de un bolnav cu AVC, care are o stare generală mai proastă, este mai somnolent, atunci el mai este lăsat câteva săptămâni acasă, după care trebuie să vină la recuperare. Cea mai bună recuperare se face în primele trei luni de la accidentul vascular, în proporţie de 60-70%. Mai urmează apoi 20-25% în următoarele trei luni şi până la sută la sută, dar într-un procent foarte mic, într-un an. Dacă nu mai repeţi accidentul, de obicei rămâi cu starea în care te afli după un an, acesta e maximul de recuperare.
GdS: Se plăteşte ceva de către pacient pentru această recuperare?
V.T.: Nu. Internarea la recuperare se face în două modalităţi. Prin transfer direct de la noi, pentru pacienţii cu AVC care merg bine de la început şi pe care nu-i ţinem foarte mult internaţi pe secţia de acuţi. Cei care nu pot să meargă din spital direct la recuperare sunt trimişi acasă, de unde revin cu bilet de trimitere de la medicul de familie către Clinica de recuperare. Iar un astfel de pacient, în primul an de la accidentul vascular, trebuie să aibă cel puţin trei-patru internări în Clinica de recuperare. Nu se plăteşte absolut nimic şi totul se face pe bază de programare, pentru că medicii de acolo au o evidenţă clară a pacienţilor, iar un bolnav, după ce termină recuperarea, ştie când este programat să revină: luna, data şi documentele care trebuie.
GdS: Există prima intervenţie în caz de accident vascular. Citisem undeva cu înţepatul în deget.
V.T.: Nu, nu este aşa. Asta cu înţepatul în deget era la epilepsie. Dacă face criză cineva, unii se apucă şi-l muşcă de deget sau îi bagă nu ştiu ce linguriţă între dinţi. Nu se face aşa! La criza de epilepsie îl laşi jos, ai grijă doar să-i pui ceva dedesupt, dacă e o zonă mai accidentată, şi îl laşi în pace. Criza de epilepsie trece de la sine. Nu durează mai mult de 60-90 de secunde. Urmează după aceea o stare de aşa-zisă comă postcritică sau somn postcritic, de 15-30 de minute, dar criza ca atare durează puţin. Nu ştiu de ce s-a încetăţenit această idee cu înţepatul degetului, pentru că au venit oameni la spital chiar cu degetul secţionat, nu înţepat un pic, ci muşcat. Asta nu-i opreşte criza mai repede şi mai rămâne, săracul, şi cu rana. Sau au venit persoane cu dinţii sparţi, pentru că le-au pus linguriţe între dinţi ca să nu-şi înghită limba. Nu-şi înghite nici o limbă, dar aici iar e treabă de educaţie. Eventual, îl aduci pe om într-o parte, ca să nu se înece cu secreţiile, şi atât. Pentru că o criză de epilepsie trece singură. Dacă este un epileptic cunoscut, următoarea criză va avea loc peste o săptămână, o lună sau un an, depinde de cât de des o face. Există o singură excepţie de la această regulă, dacă vezi că după o criză apare imediat a doua, a treia şi tot aşa. Nici atunci nu-i faci nimic, dar trebuie să suni de urgenţă la Salvare, pentru că asta e o situaţie ameninţătoare de viaţă. Treaba cu înţepatul sau muşcatul degetului nu are nici un fel de suport real. În schimb, la accidentul vascular cerebral marea problemă este să recunoşti semnul. Dacă paralizează mâna, piciorul sau nu poate să vorbească, asta e uşor de depistat de cei din jur. Dar sunt, din păcate, şi semne de fineţe, şi numai un examen neurologic foarte amănunţit, cu aplecare către orice semn discret, te poate îndrepta spre un diagnostic.
Accidentul vascular cerebral, principalul „ucigaş“ din Dolj
Conform evidenţelor Direcţiei de Sănătate Publică, în Dolj existau, în 2012, 10.958 de persoane cu boli cerebrovasculare, afecţiune aflată pe locul şapte în judeţ ca număr de bolnavi, după cei cu hipertensiune arterială (în jur de 69.000 de cazuri), cardiopatie ischemică (35.000), tumori (20.000), ciroză (15.000), boală ulceroasă (11.000) şi boală pulmonară cronică (11.000). În schimb, ca număr de victime, accidentul vascular cerebral este pe primul loc în Dolj, cu 2.737 de decese în 2012, dintr-un total de 9.750, restul deceselor fiind cauzate de cardiopatia ischemică (1.669 de cazuri), tumori (1.462) sau hipertensiunea arterială (882). Accidentele vasculare cerebrale sunt de două tipuri: hemoragice – când se rupe vasul de sânge şi pe creier se formează o colecţie mai mică sau mai mare de sânge şi ischemice – când se astupă, practic, un vas de sânge.
